Инструкция
Клавиша Tab - переход по элементам
Клавиша Enter - выбор текущего элемента
Клавиши вверх и вниз - перелистывание сайта

Эндопротезирование (замена) тазобедренного сустава

Содержание статьи:

· Структура тазобедренного сустава

·  Зачем нужно эндопротезирование?

·  Противопоказания к операции

·  Виды и типы эндопротезов

·  Цементное и бесцементное эндопротезирование

·  Подготовка к операции

·  Что происходит во время операции?

·  Возможные осложнения

·  Реальные результаты

·  Реабилитация после энопротезирования

·  Этого нельзя делать никогда!

 

 

Запись по телефону: 89043110595 Сидоров Сергей Степанович

 

Эндопротезирование тазобедренного сустава– это один из самых современных методов оперативного лечения заболеваний опорно-двигательного аппарата, в ходе которого патологически измененные ткани структур, входящих в состав тазобедренного сочленения, заменяются на искусственные протезы.



Структура и функционирование тазобедренного сустава

Тазобедренный сустав считается самым крупным сочленением костей человеческого организма. Нагрузки, которые ему приходится испытывать в процессе жизнедеятельности очень большие. Ведь он соединяет всю нижнюю конечность с тазом.

В его образовании участвуют:

·              Головка бедренной кости – шарообразный верхний конец бедра;

·              Вертлужная впадина – углубление тазовых костей в виде воронки, в котором фиксирована головка бедра;

·              Суставной хрящ – мягкая хрящевая ткань с желеобразной смазкой, облегчающая выполнение движений;

·              Внутрисуставная (синовиальная) жидкость – желеобразная масса, осуществляющая питание хряща и смягчающая трение между суставными поверхностями;

·              Связочный аппарат и капсула сустава – плотная соединительная ткань, удерживающая суставные поверхности и обеспечивающая стабильность тазобедренного сустава.

Мышцы и их сухожилия, крепящиеся в области тазобедренного сустава, сокращаясь обеспечивают движения в нем. Здоровый тазобедренный сустав достаточно мобильный и выполняет движения практически во всех плоскостях и направлениях. Их объема достаточно, чтобы адекватно обеспечить функцию опоры, ходьбы и силовых упражнений.



Почему может потребоваться эндопротезирование?

1 тазобедренный суставВполне естественно, что для выполнения замены тазобедренного сустава искусственным протезом должны быть весомые показания. В их основе лежит такое разрушение компонентов сочленения, при котором человек либо испытывает мучительную боль, либо не в состоянии выполнять элементарные движения пораженной конечностью. Другими словами, сустав перестает выполнять свое физиологическое предназначение и становится ненужной частью организма, так как резко нарушает качество жизни. В таких случаях только эндопротезирование может стать единственным выходом их ситуации.

Среди заболеваний, которые способны спровоцировать деструктивные изменения суставных структур чаще всего встречаются:

·              Деформирующий остеоартроз тазобедренного сочленения (коксартроз), возникающий одновременно с обеих сторон при 2 и 3 степени заболевания;

·              Коксартроз 3 степени с деформацией одного сустава;

·              Односторонний деформирующий артроз тазобедренного сочленения 2-3 степеней в сочетании с анкилозом (полной обездвиженностью) коленного или голеностопного сустава пораженной конечности;

·              Поражение одного тазобедренного сустава коксартрозом 2-3 степени в сочетании с анкилозом такого же сочленение с противоположной стороны;

·              Одно- и двухсторонний анкилоз тазобедренных суставов при болезни Бехтерева и ревматоидном артрите;

·              Разрушение головки бедренной кости (асептический некроз), обусловленное травмами или нарушением кровообращения;

·              Травматические повреждения головки и шейки бедренной кости в виде перелома или ложного сустава у лиц старше 70-летнего возраста;

·              Злокачественные опухоли в области голеностопного сустава, требующие оперативного лечения. После резекции опухоли выполняется одномоментное эндопротезирование.

Производить замену тазобедренного сустава искусственным протезом целесообразно только в том случае, если его структура и функции настолько нарушены, что двигательная активность конечностью и ходьба становятся практически невозможными. При этом обязательно должны учитываться фактические возможности выполнения и польза от операции в каждом конкретном случае!



Противопоказания к операции

2 тазобедренный суставК сожалению, даже людям, нуждающимся в эндопротезировании тазобедренного сустава далеко не всегда можно выполнить такое вмешательство.

К основным ограничениям можно отнести:

·              Клинические случаи, когда человек по любым причинам не способен к самостоятельному передвижению. Выполненное эндопротезирование у них не ликвидирует имеющийся дефект и поэтому считается нецелесообразным;

·              Хроническая патология, находящая в стадии декомпенсации (сердечная недостаточность, тяжелыепороки сердцаиаритмии, нарушения мозгового кровообращения с неврологическим дефицитом, печеночно-почечная недостаточность). Операция сопряжена с высоким риском усугубления имеющихся проблем;

·              Хроническая патология легких, сопровождающаяся выраженной вентиляционной и дыхательной недостаточностью (астма, пневмосклероз, бронхоэктатическая болезнь,эмфизема);

·              Любые воспалительные процессы кожи, мягких тканей или костей в области тазобедренного сустава;

·              Очаги хронической инфекции в организме, требующие санационных мероприятий;

·              Септические состояния и реакции. Операция не выполняется даже тем больным, которые в течении нескольких лет перенесли сепсис, так как существует высокий риск нагноения протеза;

·              Парез и паралич конечности, подлежащей эндопротезированию;

·              Выраженный остеопороз и недостаточная прочность костной ткани. Такие пациенты даже после идеально выполненной операции могут сломать бедренную или кости таза в процессе обычной ходьбы;

·              Выраженная перекрестная аллергия на различные медикаментозные средства;

·              Патологические состояния, сопровождающиеся отсутствием в бедренной кости костномозгового канала.



Виды и типы эндопротезов

Эндопротез, которым будет замещен патологически измененный тазобедренный сустав должен обладать достаточной прочностью, надежностью фиксации, высокими функциональными способностями и быть достаточно инертным по отношению к тканям человеческого организма. Всем этим требованиям отвечают изделия, изготовленные из высококачественных металлических сплавов, полимеров и керамики. Как правило, один эндопротез содержит в себе сочетание всех этих материалов. Это связано с тем, что по своему внешнему виду изделие напоминает тазобедренный сустав человека.

Его компоненты представлены:

·              Чашкой эндопротеза.Это та часть, которая должна замещать вертлужную впадину тазовых костей. Её обычно изготавливают из керамики. Но существуют чашки из полимерных материалов;

·              Головкой протеза.Она представляет собой металлическую шарообразную деталь, покрытую полимером. Таким образом удается достичь максимально мягкого скольжения при вращении головки в чашке протеза во время выполнения движений конечностью;

·              Ножкой протеза.Она изготавливается исключительно из металла, поскольку испытывает самые большие нагрузки по сравнению с другими частями эндопротеза. Если головка протеза имитирует головку бедренной кости, то его ножка замещает шейку и верхнюю треть бедренной кости.

Еще одной принципиально важной рубрикой в классификации изделий для протезирования тазобедренного сустава является их разделение на однополюсные и двухполюсные. Первый вид представлен исключительно ножкой и головкой, которыми замещаются соответствующие структуры бедренной кости. В этом случае сустав будет представлен искусственной нижней частью и естественной вертлужной впадиной. Такие вмешательства широко выполнялись раньше. В связи с плохими функциональными результатами и большим числом разрушений вертлужной впадины с проваливанием эндорпотеза в полость таза современными ортопедами практически не выполняются.

Двухполюсные эндопротезы чаще называют тотальными. Это значит, что состав изделия представлен не только той частью, которая протезирует бедренную кость, но и чашкой, выполняющей роль вертлужной впадины. Такие эндопротезы отлично фиксируются в костных тканях и максимально адаптированы, что значительно повышает результативность операции и уменьшает количество осложнений. Особенно это актуально при выполнении эндопротезирования у людей с явлениями остеопороза (пожилые) и у молодых физически активных лиц.

Срок службы и потенциальной эксплуатации тазобедренного эндопротеза зависит от качества материалов, из которых он изготовлен. Наиболее крепкими считаются металлические эндопротезы, которые служат около 20 лет. Но они обладают менее впечатлительными функциональными результатами в отношении двигательной активности пораженной конечностью. Самые оптимальные протезы в отношении двигательная активность/срок службы это тотальные эндопротезы, которые изготавливаются из металла, полимера и керамики!

Цементное и бесцементное эндопротезирование

3 тазобедренный суставОчень актуальным вопросом, как для специалистов, так и для их пациентов считается выбор способа фиксации эндопротеза. В этом отношении все не так просто по нескольким причинам. Ведь металлические и керамические материалы должны быть прочно соединены с костями. Только при соблюдении этого условия возможно выполнение функции опоры и ходьбы больной конечностью.

Подобрав правильный тип эндопротеза и его размер, выбор метода его соединения с тканями производят в ходе оперативного вмешательства, руководствуясь такими тактическими решениями:

·              Фиксация эндопротеза при помощи цемента– специального биологического клея, который после застывания будет прочно соединять косные ткани с структурами эндопротеза;

·              Бесцементная фиксация.Такие изделия имеют специальную конструкцию и устроены таким образом, что на их поверхности есть множество мелких выступов, углублений, неровностей и отверстий. Со временем костная ткань прорастает в них, и протезированная кость становится единым комплексом с эндопротезом;

·              Гибридная или смешанная фиксация.Предполагает сочетание цементного и бесцементного способов. При этом ножка фиксируется в бедренной кости при помощи цемента, а чашка ввинчивается в вертлужную впадину.

Многолетние наблюдения специалистов за больными после подобных вмешательств позволили сделать такие практические выводы:

·              Цемент при остывании создает очень высокую температуру. Это приводит к ускорению деструкции окружающих костных тканей, что может стать причиной несостоятельности протеза и его проваливания в полость таза;

·              Цементная фиксация ускоряет реабилитацию и сокращает сроки восстановления больных, но её использование ограничено у больных состеопорозоми пожилых людей;

·              Бесцементное эндопротезирование сопряжено с удлинением сроков полноценной реабилитации. Больные намного дольше должны соблюдать ограниченный двигательный режим в связи с высоким риском нарушения стабильности фиксации протеза;

·              Самым оптимальным считается эндопротезирование сочетанными способами фиксации разных частей изделия. Это правило является золотым стандартом лечебной тактики для пациентов всех возрастных групп.



Подготовка к операции

5 тазобедренный суставВсе пациенты, нуждающиеся в эндопротезировании и прошедшие необходимые исследования по определению состояния тазобедренного сустава (рентгенография, МРТ, УЗИ), обязаны пройти комплексное обследование. Это нужно для того, чтобы исключить наличие возможных противопоказаний.

Комплекс диагностических мероприятий включает в себя:

·              Общеклинические анализы крови и мочи;

·              Определение уровня глюкозы крови, а для лиц с сахарным диабетом гликемического профиля;

·              Биохимическое исследование крови;

·              Определение электролитов крови (калий, магний, натрий, кальций, хлор);

·              Исследование свертываемости крови (коагулограмма, протромбиновый индекс, время свертывания и длительность кровотечения);

·              Определение группы крови и резус-фактора;

·              Анализ крови на РВ и австралийский антиген;

·              ЭКГ;

·              Исследование функций внешнего дыхания;

·              Рентгенографическое исследование легких;

·              Консультации узких специалистов при наличии соответствующей хронической патологии.

Специальных подготовительных мероприятий перед тазобедренным эндопротезированием не требуется. Если в ходе обследования не будет установлено противопоказаний, назначается дата операции. Накануне вечером разрешается легкий ужин, но не раньше, чем за 8 часов перед вмешательством. Утром тщательно бреется кожа в области тазобедренного сустава и бедра. Есть и пить запрещается. Перед транспортировкой в операционную выполняется эластическое бинтование голеней, вводятся профилактическая доза антибиотика и премедикация.



Что происходит во время операции?

После доставки больного в операционную и укладывания на операционный стол выполняется обезболивание. Обычно метод анестезии выбирается пациентом совместно с врачом-анестезиологом. Поскольку длительность операции составляет от 1,5-2 до 3-3,5 часов, оптимальным считаются либо спинальная анестезия, либо полноценный комбинированный наркоз с управляемым дыханием и полным расслаблением мышц. Первый метод менее вреден, поэтому предпочтителен для пожилых.

После обезболивания хирурги обрабатывают операционное поле и осуществляют доступ к тазобедренному суставу. Размеры разреза, который проходит через центральную часть сочленения, около 20 см. После этого вскрывается капсула сустава и в рану выводится головка бедренной кости. Выполняется её резекция по чрезвертельной линии до обнажения костномозгового канала.

Кость моделируется в соответствии с формой эндопротеза, который фиксируется в ней одним из оптимальных способов (чаще при помощи цемента). Затем дрелью со специальной насадкой обрабатывается вертлужная впадина с целью полного удаления из её поверхности суставного хряща. В подготовленную воронку устанавливается и фиксируется чашка протеза.

Протезированные поверхности сопоставляются и укрепляются путем сшивания рассеченных тканей. В рану устанавливается активный аспирационный дренаж, по которому будет вытекать отделяемое. Накладывается повязка.



Возможные осложнения

6 тазобедренный суставЭндопротезирование тазобедренного сустава относится к большим и сложным вмешательствам.

Его осложнениями способны стать:

·              Кровотечения из послеоперационной раны;

·              Образование тромбов в венах нижних конечностей с миграцией в сосуды легких и тромбоэмболией легочной артерии;

·              Нагноение послеоперационной раны и эндопротеза;

·              Гематома оперированной области;

·              Несостоятельность эндопротеза и его отторжение;

·              Осложнения со стороны сердца и головного мозга при наличии хронической патологии (ИБС, атеросклероз, дисциркуляторная энцефалопатия и т.д.);

·              Вывих эндопротеза.

Правильно определенные показания и противопоказания к выполнению эндопротезирования в сочетании с тщательностью подготовки к вмешательству и последовательностью его выполнения минимизируют риск возникновения послеоперационных осложнений. Но исключить их никогда нельзя даже при соблюдении всех правил и рекомендаций!



Реальные результаты

Согласно статистическим данным, основанным на длительном наблюдении за оперированными пациентами и личном опыте ведущих специалистов, занимающихся эндопротезированием тазобедренных суставов, большинство пациентов удовлетворены результатами лечения. Если операция выполнена у соматически здоровых лиц сравнительно молодого возраста, не имеющих сопутствующих болезней, функциональные способности тазобедренного сустава практически полностью восстанавливаются. Это позволяет человеку ходить и заниматься физической культурой. Спорт и движения, связанные с силовым напряжением нижних конечностей не возможны. Больные либо не в состоянии выполнять их, либо в ходе выполнения возникает нарушение целостности эндопротеза.

Как и любая операция, эндопротезирование не обходится без осложнений и неудовлетворительных результатов. В основном они связаны с пожилым возрастом, сопутствующими заболеваниями и несоблюдением больными лечебного режима в раннем и позднем послеоперационном периоде. Более 20 % прооперированных больных ожидали от эндопротезирования более высоких результатов по сравнению с теми, которые были получены.



Реабилитация после энопротезирования тазобедренного сустава

7тазобедренныйсустав            Реабилитационные мероприятия по восстановлению двигательной активности после эндопротезирования тазобедренного сустава начинаются с первых часов после операции. Они включают в себя ЛФК, дыхательную гимнастику, раннюю активизацию. Оперированная конечность должна находится в состоянии функционального покоя, но движения обязательно нужно выполнять. Они могут быть активными, когда больной самостоятельно сокращает мышцы, и пассивными, выполняемыми при помощи медицинского персонала или родственников. Главное правило послеоперационного и восстановительно-реабилитационного периодов – последовательность наращиваемых нагрузок.

Первый день после операции

Большинство больных проводят его в условиях реанимационного отделения. Это нужно для того, чтобы круглосуточно мониторирвать основные жизненно важные показатели и мгновенно реагировать на любые патологические изменения. Уже через несколько часов после вмешательства человек может находится в положении сидя с опущенными книзу голенями. Движения в коленном и голеностопном суставе не ограничиваются.

Протезированный тазобедренный сустав нельзя сгибать более, чем на 90?, так как это может привести к нарушению его конструкции и фиксации в костях. Садиться лучше под присмотром медицинского персонала или родственников. Они смогут помочь переместить оперированную конечность и оказать помочь в случае возникновенияголовокружения(такое иногда бывает при переходе человека с горизонтального положения в вертикальное). Больным с отягощенным анамнезом в отношении сопутствующих заболеваний и нарушением общего состояния обязательно проводится профилактика образованияпролежней(изменение положения тела, легкий массаж кожи спины и в области костных выступов, обработка камфорным спиртом, контроль за состоянием белья).

Что касается объема разрешенных движений, то они могут быть такими:

·              Здоровая конечность может выполнять движения в любом объеме;

·              Вставать с кровати с опорой исключительно на здоровую ногу можно только молодым людям без сопутствующих заболеваний, если общее состояние позволяет это сделать;

·              Шевелить пальцами и выполнять легкое сгибание в коленном суставе оперированной ноги;

·              Поднимать вверх оперированную выпрямленную нижнюю конечность, отрывая её от постели настолько, насколько это возможно;

·              Выполнять активные движения верхними конечностями в любом объеме;

·              Ходьба в первые сутки не рекомендуется;

·              Не стоит укладываться на бок.

Можно укладывать пациентов полубоком, проложив между коленями подушку или большой тканевой валик;

Когда можно вставать с кровати?

Самостоятельно вставать с кровати после тазобедренного эндопротезирования в течении нескольких дней категорически не рекомендуется. Опора на здоровую ногу без дополнительных приспособлений противопоказана в течении нескольких недель. В качестве вспомогательных средств реабилитации используются костыли, трости и прочие ортопедические изделия. Если общее состояние после операции не нарушено, вставать можно на следующий день. Большинство больных чувствуют себя ослабленными и отказываются от ранней активизации.

Когда можно ходить?

Ходьба разрешается через 2-3 дня после операции. Обязательно должны быть соблюдены все условия при переходе в вертикальное положение. Это в первую очередь, перемещение оперированной конечности при помощи рук или здоровой ноги, после чего она свешивается с кровати. Опираясь на здоровую ногу и костыли, можно вставать. Больная нога должна при этом находится в подвешенном состоянии, так как любые попытки опоры на нее категорически запрещены в течении месяца. Использование костылей при ходьбе рекомендуется в течении не менее 3-х месяцев.

Если восстановительный период протекает без осложнений, в дальнейшем можно использовать простую трость в качестве вспомогательного средства для опоры. Опора на больную ногу разрешается через месяц. Ни в коем случае нельзя становится всем весом. Начинать нужно из упражнений в виде отведения ноги в сторону с последующим приведением, а также её подниманием-опусканием, находясь в положении стоя. Нагрузка должна начинаться с легкой опоры, которая в течении 2-х месяцев не может превышать половины веса пациента без учета массы, обусловленной ожирением. Полноценная ходьба без использования средств реабилитации возможна через 4-6 месяцев.

Любое увеличение интенсивности нагрузок и объема движений должно происходить постепенно. Оптимальным сроком перехода от одного типа реабилитационных приспособлений к другому составляет 5-6 дней!

Как правильно питаться?

Одним из важных элементов послеоперационного периода является питание пациентов. Рацион должен быть обогащен достаточным количеством белка, витаминов, микроэлементов и других питательных веществ. Поскольку двигательная активность пациентов ограничивается, не стоит увеличивать калорийности пищи. Избыток энергетического субстрата, который не будет расходоваться организмом превратится в жировые отложения, которые увеличат сроки восстановления. Лучше отказаться от изделий из сдобного теста, жаренных, жирных блюд и копченостей, маринадов и приправ. Основной акцент делается на нежирные сорта мяса птиц и животных, рыбу, овощи и фрукты в сыром и отварном виде, яйца, крупы. Категорически исключаются любые алкогольные напитки, крепкий кофе и чай.

Сроки лечения

В стенах медицинского учреждения большинство больных находится в течении 2-3 недель. Это нужно для того, чтобы проконтролировать состояние заживления послеоперационной раны. В типичных случаях послеоперационные швы снимаются через 9-12 дней. Дренаж из раны удаляется по мере прекращения выделений по нему (в среднем 2-3 дня). Целесообразность пребывания в стационаре после снятия швов обусловлена необходимостью обучения больного и родственников правилам поведения и элементарным реабилитационным навыкам. По происшествии 3 месяцев обязательно выполняется рентгенографическое исследование тазобедренного сустава. Это нужно для того, чтобы определить состояние фиксации эндопротеза и косных образований, в которых он расположен.

Сколько длится реабилитация?

После выписки из стационара целесообразно проконсультироваться с врачом-реабилитологом, который составит план индивидуальной реабилитации. Под его контролем восстановительный период будет максимально коротким и безопасным. Большинство активных пациентов возвращаются к привычному для них образу жизни через 6 месяцев. До этого времени лучше использовать средства реабилитации, которые минимизируют нагрузки на оперированную конечность и протезированный тазобедренный сустав.



Этого нельзя делать никогда!

Независимо от срока послеоперационного периода нельзя:

·              Пользоваться слишком низкими стульями или унитазом;

·              Перекрещивать нижние конечности, находясь в положении лежа на спине или на боку;

·              Резко поворачивать туловище при фиксированных конечностях и тазе;

·              Укладываться на бок, не поместив валик между коленями.

Все приведенные действия могут вызвать вывих эндопротеза, который потребует вправления в условиях медицинского учреждения.

Эндопротезирование тазобедренного сустава – прекрасное достижение современной медицины. Его эффективность зависит, как от правильности выполнения операции, так и от соблюдения больными условий реабилитационного периода.